자경증명발급신청서										처리기간
										4일
1. 농지의 소유자
①성명(명칭)					② 주민등록번호 (법인등록번호)
③주 소		(전화 : )
2. 소유농지의 표시 및 자경여부
④ 소 재 지				⑤지번		⑥지목	※ ⑦면적(□)				※ ⑧자경여부
시·군	읍·면		리·동								자 경	비자경
농지법 제52조제2항 및 동법시행규칙 제54조제1항의 규정에 의하여 신청하니 위 농지를 농지소유자가 자경하고 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
시장·구청장·읍장·면장 귀하
위와 같이 증명합니다. 년 월 일 시장·구청장·읍장·면장 □								수 수 료
								농지법시행령제75조의 규정에 의함
작성방법 : 신청인은 ⑥번란까지만 기재하고 ※표시란은 증명관청에서 기재합니다.(⑧자경여부란은 해당란에 ○표를 하고 그 위에 셀로판테이프를 접착함)
27272 - 35211민 99. 4. 19. 개정승인					210□ × 297□ (신문용지 54g/□(재활용품))