[별지 제88호 서식] (84.12.31. 개정)

농지 및 재배시설 변동 신고서															처리기간
															즉 시
납세의무자		① 성 명									② 주민등록번호
		③ 주 소									④ 전 화 번 호
⑤ 농지소재지			⑥ 지번			⑦ 지목	⑧ 면적(□)	⑨ 과세지가 된 날	⑩ 비과세지가 된 날	⑪ 변동 사유		⑫ 전소유자(양수자 또는 경작자)
읍면	동리											⑬ 주 소	⑭ 성명				⑮ 주민등록 번 호
					지방세법 제219조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 □□□□□□ (시장·군수) 귀하
																		수 수 료
구비서류: 없음
																		없 음

2103１87민⑴                                                                  190□×268□

84.12.11. 승인	신문용지 54g/□